体験コース申込みフォーム(非会員用)

  • *マークは入力必須項目です。
  • 入力の際、半角カナは使用しないで下さい。
  • お申し込み後、入力したメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
      しばらくしても届かない場合やご質問等がありましたらga@gestalt-a.orgにお問合せ下さい。
      (@は半角に直して下さい)

コース
種別
姓*:
姓(カナ)*:
名*:
名(カナ)*:
メールアドレス*:
電話番号*:   例:03-0000-0000
日付*:
同意事項*: 安全・安心な場を確保するため下記の@〜Bに同意して頂ける方のみの参加をお願いしております。同意される方は下の□をチェックしてください。
 下記@〜Bのすべてに同意します。
@ この会が治療目的の場ではないことを理解した上でコースに参加します。精神科、心療内科等で治療を受けている場合は医師の承諾を得て参加します。
A コース中に知りえた他者の個人情報、個人的エピソードはその場限りのものと理解し、コース終了後は、本人の承諾を得ずに人に話したり印刷物やネット上で公表したりしないことを誓います。
B コース中すべての参加者があるがままでいられるよう自己及び他者を大切にし、意図的に自他を傷つけるような言動は行わないことを約束します。
体験コース参加回数*:
その他・ご質問: